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ASSOCIATION NATIONALE DES MEMBRES DES TRIBUNAUX COMPÉTENTS EN MATIÈRE D’AIDE SOCIALE ET DE SÉCURITÉ SOCIALE

(Association Nationale TASS) loi du 1^er juillet 1901, fondée le 7 décembre 1967

DEMANDE D’ADHÉSION MEMBRE ACTIF

M.  Mme   NOM ………………………………...Prénom ………………………………

Né(e) le . . .. ./ ……/…….  à ………………………………………….

Profession    (ou   ancienne)    …………………………………………………………………….

Employeur   (ou   ancien)      ……………………………………………………………………….

Adresse  postale      ………………………………………………………………………………..

Code postal   …………     Ville ………………………………………………..

Adresse électronique  ……………………………………….. @ ……………………………….

Téléphone personnel Fixe .. .. .. .. .. .. .. .. . … . .. . .. . … Mobile ………………………………..

Téléphone professionnel Fixe ……………………… Mobile ………………………………..

Organisation   vous  ayant  proposé   ……………………………………………………………

Tribunal actuel (pôle social ou ancien) Ville : ……………………………

En qualité d’ASSESSEUR  ou ANCIEN ASSESSEUR

Autre qualité (préciser: magistrat, greffier… ) : …………………………………… ..

Distinctions,  autres  mandats  sociaux  :  …………………………………………………….

Comment   avez-vous   connu  l’association?  …………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Cotisation annuelle incluant l’abonnement à La Commission

55 € la première année 45 € les années suivantes Ci-joint chèque de …… € à l’ordre de «Association nationale TASS ».

Demande à recevoir une facture OUI NON

À  …………………………….. le  ………………………………………….

(signature)

Adresser toute correspondance à:

ANTASS – 80 rue Robert Henneton – 62400 BÉTHUNE

Tél. : 06 76 39 24 67-

www.antass.fr

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